Muñeca y mano 65 PALPACIÓN Lapalpacióndelamuñecaseharáconlamanoenpronación,yhade permitirlocalizarlospuntosdolorososenlasdistintasprominencias óseasyestructurasanatómicasquedescribiremosacontinuación: G A nivel de la articulación radio-cubital inferior Deberemosbuscarsihaydoloroinestabilidadaniveldedichaarticulación.Eldolorpuedeaparecerdespuésdeunafracturadelaextremidaddistaldelradio,enlaartritisreumatoide,yenlatendinitisdel cubitalposterior.Lainestabilidadsuelesersecundariaaunaruptura delligamentotriangulardelcarpo,conprominenciadelacabezadel cúbitoy“signo de la tecla”.Laprominenciadelcúbitoesmásaparente enpronaciónydesapareceosereduceensupinación(avecescon unpequeño“clic”),perotambiénhaydolorymovilidadpatológicaala desviacióncubitalyradialdelamuñeca(Fig.34). 10 Conlamanoextendidaymovilizandoelbrazohaciadelanteyhacia detrás,sevalorarásihaydolorocrepitaciónaniveldelaarticulación escápulo-torácica,sugestivadeunosteomaodeunabursitisenesta localización(Fig.12). EXPLORACIN DEL APARATO LOCOMOTOR. •Sobre la columna lumbar (asíseexploralalumbosacra) (Fig.45). 84). 33 G Prueba de Milgram Consisteenmantenerlaspiernassuspendidasconlasrodillas enextensióndurantemásde30segundos.Sielpacientelo aguanta,puededescartarseunaherniadiscal (Fig.33). WebPruebas de localización del locus dolenti en los miembros. Figura 17. 2- Observación del soporte, de peso sobre cada una de las extremidades: los miembros anteriores soportan un 60% y los posteriores un 40%. Aguilar Fuentes Brenda Aline Barrón García Angel Cortes Mena Alejandra Manzano Pastor Jesus Alejandro Reyes Hernandez Yamilet Khiabeth. 2. GInervación sensitiva La raíz C8 se encarga de la sensibilidad de la cara interna del antebrazo y los dedos anular y meñique (Figs. Articulaciones de la mano y del carpo: 4.3.5. Loscuerposvertebralesestánunidosentresíporlosdiscos intervertebrales,responsablesdebuenapartedelaestabilidad, flexibilidadycapacidaddeabsorcióndecargasdelacolumna. Laescoliosis,especialmentesieslumbarydepocovalorangular, puedenoserfácildereconocer,debiendoreseguirseconlosdedos laspuntasdelasapófisisespinosasdorsalesylumbares,yhaciendo lapruebadeAdam.Cuandolagradaciónylarotaciónsonimportantes,puedeverse,tantoenbipedestacióncomoespecialmenteen flexión,unaprominenciadelhemitóraxcorrespondientealaconvexidaddelacurvadorsal,asícomounaprominenciaoelevaciónexcesivadelaescápula. EXPLORACIÓN DEL APARATO LOCOMOTOR 1.PLAN DE EXPLORACIÓN A. HISTORIA CLÍNICA Dentro de la historia clínica, además de una reseña correcta del animal y una exploración general es importante conocer los siguientes aspectos: -Motivo de la consulta -Cuando comenzó el proceso. Lapalpacióndelromboidesydelbordemedialdelaescápulaesposibleponiendoelbrazohaciaatrásyhacerqueelenfermoempuje contraresistencia(Fig.13). %%EOF Sinllegaraunahorizontalizacióndelsacro,lahiperlordosislumbar constitucionalesmuyfrecuentecomocausadelumbalgia,amenudoasociadaaunabrevedaddelosisquiotibiales,quehayque explorarsiempre(síndrome de Bado). **Imágenes extraídas del libro: -Anamnesis y exploración corporal de pequeños animales. Favorecer el movimiento y proteger los órganos. La valoración clínica de los animales en los que se sospecha una enfermedad del sistema nervioso requiere un conocimiento básico de la neuroanatomía y neurofisiología, aunado a eso una conjunción de las asignaturas de medicina veterinaria para así elaborar un diagnóstico diferencial, el plan diagnóstico, el plande tratamiento y el pronóstico dependerá de la … La psoriasis: ¿a qué se debe su aparición? Figura 4. Cadera y pelvis 89 Másinternamentetranscurrenlaarteriafemoral,elnerviocruralylavenafemoral,unpaquetevásculonerviosocubiertoporelligamentoinguinalyprotegidoaambosladosporelsartorioporfuerayel aductormayorpordentro,queformanelllamadotriángulo femoral.Lapalpacióndelpulsodelaarteria femoralserámuyútilparalocalizarlaarticulacióndelacaderasihayquehacerunapuncióndela misma,puestoqueelpuntodeentradadebesituarse2cmlateraly2cmdistal,alpuntoenquela arteriafemoralsepalpapordebajodelligamentoinguinal. • Bíceps (C5-C6, nervio músculo-cutáneo). Otros pacientes pueden negar sintomatología por miedo a que se les prohíba seguir haciendo deporte. La flexión normalesde140ºmientrasquelaextensión completa esde0º(0ºdeflexión)(Figs.10y11). •Peroneos (nervio peroneo superficial). 98 Sielescafoides(oelsemilunar)soninestables,elpolodorsal delescafoidessubluxasobreelbordedorsaldelradioydespiertadolor. G Maniobras de Valsalva y de Naffzinger-Jones Deaumentodelapresiónintratecal,yadescritas,puedenser útilestambiénsihayunaherniadiscallumbar. Hombro y brazo 25 •La articulación esternoclavicular unelaclavículaalesqueleto axial,trasladandopartedelacargaquesostieneelbrazoala líneamedia.Unaprominenciadelextremointernodelaclavícula puedecorresponderaunasubluxaciónanterioresternoclavicular oaunaartritisdevariadasetiologías,noesinfrecuenteenla mujeryamenudoresultaasintomática(Figs.3 y4). Exploración Neurológica Periférica Exploración neurológica periférica Exploración neurológica periférica Capítulo La patología del aparato locomotor y la del sistema nervioso, especialmente periférico, se hallan íntimamente asociadas en su expresividad clínica. La musculatura es palpada con la yema de los dedos comprobando la ausencia de dolor y con el dorso de la mano intentando apreciar diferencias de temperatura. Su consentimiento es libre, sin embargo su falta puede influir en la experiencia de usuario y al confort de utilizar 12 Unalimitacióndelamovilidadglobaldelcodoseveenafectacionesreumáticasyenartropatíasinflamatoriascomolaartritisreumatoideolaartropatíapsoriásica,perolacausamásfrecuente eslatraumática,despuésdefracturasoluxacionesmalconsolidadasotratadasconunainmovilizaciónexcesivamenteprolongada.Tambiénlaartrosisdelcodopuedeproducirunalimitación delamovilidaddelcodo,aunquesueleafectaralaflexiónoala extensión,peronoalaprono-supinación. Exploración neurológica de la extremidad superior 191 GInervación sensitiva La raíz D1 se encarga de la sensibilidad de la cara interna del brazo (codo) (Fig. Lainspeccióndelamanopermitiráevidenciarlapresenciade unadesviación cubital de los dedos (“flash cubital”),quetiene lugarenlasarticulacionesmetacarpofalágicasyqueesmuy propiadelaartritis reumatoide (Fig.11). G Test de aprensión del desplazamiento dorsal del hueso grande o Test del cajón 99 Seharáconelpacientesentadoyelexaminadorsituadodelante.Conunamanosecogeelterciodistaldelantebrazo(cúbitoyradio),yconlaotrasesitúaelpulgarsobrelacara palmardelhuesograndeysemantienelamanodelenfermo enposiciónneutra(sinflexiónniextensión,nidesviaciónradial Muñeca y mano 83 ocubital)haciendocontrapresióncuandoempujamoselhueso grandehaciaatrásconelpulgar(Fig.100). Estacontracturaunilateralpuedeaparecertambiénespontáneamente,sintraumatismoprevio(a frigore),endeterminadosmomentos o posiciones como después de dormir, al sacar la cabezaporlaventanilladeltren,despuésdeunmovimiento cervicalforzado,etc.). Aunqueelfenómenodel Pivot shift sehaasociadocomúnmentecon lainestabilidadanterolateral,estonosiempreesasí,sinosoloenaquelloscasosenlosqueeltractoilio-tibialestéíntegro.Además,tantola fasedesubluxacióncomoladereducción,puedenvenirdisimuladas porunarupturaenasa de cubo delmeniscointernoyporlaartrosis delcompartimentoexterno.Yhayqueconsiderarlaposibilidaddeque lostestseanpositivosenadolescentesconhiperlaxitudarticular. Produce una parálisis del supraespinoso, con lo que habrá una dificultad a la abducción contra resistencia (Fig. Cuando el animal presenta alguna extremidad afectada desplaza su centro de gravedad para descargar el peso. Atrofias musculares Sonimportantesporquerecuerdanunaposibleafectaciónneurológicacentral,periféricaovascularcompartimental. Así, por ejemplo: •Las raíces cervicales superiores tienen, como hemos dicho, un trastorno motor difícil de precisar. Address: Be the first to receive exclusive offers and the latest news on our products and services directly in your inbox. 25 26 Muñeca y mano 63 Paravalorarladeformidad“encuellodecisne”sedebeextenderlametacarpo-falángicadeldedoafecto (Fig.26): •Simejoraindicaunacortamientodelextensorcomúndelos dedos. 89 Lapruebaseharápresionandoensentidolongitudinaloperpendicularalejedeldedo,ydesdeproximaladistal,paraobservar cuálesladistanciamínimaalaqueescapazdediscriminarlos dosestímulos.Aniveldelapalma,ladiscriminaciónnormalesde 5-8mm,aniveldelpliegueproximaldeldedodeunos6mm,yen lospulpejosdehasta3-4mm,aunquehaymuchasvariacionesindividuales(Figs.91-93). Amenudoestasdeformidadesdigitalescursanconcallosidadesdolorosasporroceconelzapato(ojos de gallo). Las lesiones del aparato locomotor se pueden evaluar de manera preliminar durante la anamnesis, y después mediante una exploración física general. La palpación será cuidadosa y permitirá detectar, no solo puntos óseos o articulares dolorosos, sino también, como hemos dicho, cambios en la temperatura cutánea, contracturas musculares, derrame sinovial y la presencia de masas quísticas y tumorales. - Grado II: La locomoción está afectada pero el animal sigue apoyando la extremidad. Como la mayoría de reflejos osteotendinosos, interesa especialmente valorar la posible asimetría en su presentación (Fig. Estapruebaesútilenpacientesquenorelajanlosisquiotibiales,puesto queelexploradorbloquealatibiaylahacesubluxarrelativamenteal fémur.EsunapruebaquecombinaeltestdeLachmanyelJerk Test deHughston,yporelloesútilparalavaloracióndelaslesionesagudas, porquenonecesitagranesfuerzoenvalgoy,portanto,provocamuy pocodolor. Debemos de observar la forma de los miembros y los posibles cambios de postura en casos de fracturas, afecciones musculares, alteraciones del desarrollo, etc. Se fundamenta en tres elementos: Huesos; Articulaciones; Músculos; El sistema locomotor no es independiente ni autónomo, pues es un conjunto integrado con diversos sistemas, por ejemplo, con el sistema nervioso para la … 26) y la función extensora de la muñeca (flexión dorsal) (Fig. 0000010600 00000 n La distribución de nutrientes es por simple difusión. Los términos proximal y distal se utilizan también para describir la posición relativa de las diferentes estructuras. Maniobras meníngeas 45 46 Aunquenosonespecíficasparalapatologíadelaparatolocomotor, convienesaberlasynosseránútilesencasosdeirritaciónradicular, compresiónoestiramientomedular(decausatumoral,porejemplo): Columna dorso-lumbar 47 GSigno de Kernig Conelpacienteendecúbitosupinoylacaderaylarodillaflexionadas,sehaceextensiónactivao pasivadecadapierna,loquepuedeproducirdolorlumbaroradicular,quemejoraaldoblardenuevo larodilla (Fig.47). Inflamación articular o periarticular 8 9 Observaremostambiénsihayunainflamaciónarticularoperiarticular.Lainflamaciónarticularsecaracterizaporlapresenciadeunderramearticular,quesepondrádemanifiesto conelsigno del peloteo rotuliano ochoquerotuliano,una maniobraqueconsisteenexprimirconunamanoelfondode sacosubcuadricipital,yconeldedoíndicedelaotraempujar larótulahaciaabajoparaversisedeprimeporlapresencia demásomenoslíquidoarticular(Figs.8y9).La artrocentesis opunciónarticularparaextraersulíquido,nosinformarárespectoasuorigen:normal,inflamatorio(sinovitis),metabólico (gota, condrocalcinosis), hemático (hemartrosis) o séptico (piartrosis). Aparato locomotor Pararealizardichaprueba,elpacientesecolocaendecúbitosupinoyelhombroflexionadoporencima delacabeza.Elexaminadorcogeelantebrazodelpaciente,yrotaexternamenteelbrazoalmáximo (paraevitarlarotaciónhumeral),mientrasmantieneelantebrazoensupinaciónyextensión.Entonces seaplicavalgoycompresiónaxialalcodo,mientrassefuerzalasupinación,loqueproduceunasubluxaciónrotatoriadelaarticulacióncúbito-humeralyunasubluxaciónpóstero-lateraldelacabeza delradio,queesmáximaaunos40ºyquesereduceespontáneamenteamayorflexión.Estaprueba pareceserqueesmásevidentebajoanestesiageneral,porque,delocontrario,seprovocaaprensión enelenfermoyellopuedefalsearelresultado. 26 168 Manual de exploración física del aparato locomotor G Lassègue en flexión Unavarianteenlaqueelexploradorcolocalacaderaylarodillaen flexiónmáxima,paradespuésirestirandoprogresivamentelapierna hastaprovocardolor (Fig.27). 42 172 Manual de exploración física del aparato locomotor G Prueba de la hiperextensión Sirveparadistinguirentreunaartropatíacoxofemoral,unasacroileítisounarigidezdelacolumnalumbosacra. EnlalumbalgiadeMaigneesútiltambiénlapalpacióndigitalde lacrestailíaca,arrastrandosuavementeeldedoporelladesde laespinailíacaposterosuperiorhastaelbordeexterno,loque permitedescubrirdolorohipersensibilidadaniveldelasramas superficialesquelacruzanyqueprocedendeL1 (Fig.11). Hospital Virgen del Mar. todos hemos tenido compañeros de otras especialidades que nos consultan por un problema clínico musculoesquelético (propio o de un allegado), y ya nos aportan una resonancia magnética que han solicitado sin el mínimo criterio. La mejor manera de testar el cubital es valorando sólo tres músculos y la zona de sensibilidad de las falanges media y distal del 5º dedo. El dueño nos debe de informar cuando el animal manifiesta dolor, si al levantarse, al acostarse, tras el ejercicio, al saltar, al subir pendientes o escaleras, etc. Hacer una exploración compelta del aparato locomotor es muy dificilo, y en la práctica sólo se hace en determinadas ocasiones. 76). Eldolormecánico empeoraconlosmovimientos,peromejoraenreposo,mientrasqueeldolorinflamatorio sueleserdepredominionocturnoyel tumoral esmuyintensoypersistenocheydía.Eldolor deorigentraumático tieneunacausalidadbienconocida,aunquemuchasvecesseproduceunafractura vertebralporuntraumatismomínimocuandohayunaosteoporosis. En el plano anteroposterior Lasdesviacionesdelacolumnasuelenseraumentosdesmesuradosdelasincurvacionesfisiológicas descritasmásarriba,decarácterconstitucionalodecausapatológicagravecomounafractura,una espondilitis,unainfecciónountumor. G Palpación del tendón de Aquiles EltendóndeAquilesesmuysubcutáneoytieneunapatología muyespecífica,tantotraumáticacomoinflamatoria,comode retracción(Fig.32). A la hora de hacer la valoración del dolor es importante tener en cuenta las siguientes características: – Horario: a que hora del día se presenta, si aumenta a lo loargo del día el dolor o si disminuye. 4). En animales triploblásticos celomados. nuestros servicios. Noción de pelajes, y distintas razas equinas. 7 Elbordeinternodelaescápulaseponedemanifiestoenhiperrotacióninternadelhombroyenlasmencionadasdeficiencias delserratoanteriorydelromboides,insertándoseensuángulo súpero-internoelmúsculoangulardelomóplato,unpunto-gatillo (trigger point)muycaracterísticoenlapatologíacervical,especialmenteenelllamado latigazo delosaccidentesdetráfico,yenlafibromialgia.Elbordeexterno delaescápula,cubiertoporeldorsalancho,noesvisiblenipalpable,asícomotampocoelbordesuperior,cubiertoporeltrapecioyelsupraespinoso. Cuando el dolor es poliarticular es muy importante ver si la distribución es simetrica (si afecta a los 2 tobilos, a los 2 codos, etc). 77 78 Rodilla 125 Sehandescritotresfases: •Unafase inicial de subluxación,cuandolarodillaestácasiextendidaylamesetaexternaensubluxaciónanterior(Fig.79). Este dedo índice, en condiciones normales, no debe detectar movimientos de la cresta tibial mientras el corvejón es doblado con la rodilla extendida. INSPECCIÓN Visión anterior Hadepermitirvisualizarlosdoshombrosyseñalarlapresenciaderelieves óseos anormales (luxación osubluxaciónacromioclavicular,unaantiguafracturadeclavícula,unaprominenciadelaarticulación esternoclavicular,unsignodelhachazo,etc. 19). – Rigidez articular o «rigidez matutina»: El tratamiento del alcoholismo: trastornos psicológicos como…, Contaminación del medio ambiente por la energía nuclear:…, Remedios para el dolor del nervio ciático. su lectura es muy amena y la continua relación que establece entre la presencia de signos clínicos y los conocimientos de anatomía y fisiología facilita el aprendizaje. 101 130 Manual de exploración física del aparato locomotor Seránindicadorasdeunainestabilidadposterolateral,además,las siguientesmaniobras: GReverse Pivot Shift Test 102 103 ElReverse Pivot Shift Test oTestdeldesplazamientoinversodel pivotedeJakob esmuyselectivoparalainestabilidadrotatoriaposterolateral.Conelenfermoendecúbitosupinoylarodillaenflexión deunos80º,elexploradorsujetaconunamanoelpieyconlaotra lacaraexternadelarodilla,conelpulgarsobrelacabezadelperonéyhaciendounvalgoforzado.Enestaposición,sisehacerotaciónexternadelpie,seproduceunasubluxacióndelameseta tibialexternahaciaatrásporlagravedad,quesereducepasando delaflexiónalaextensión(Figs.102y103). Los músculos más frecuentemente afectados son el deltoides, serrato mayor, rotadores externos del hombro, bíceps y tríceps. GDeformidad “en extensor plus ” Consisteenunaincapacidaddelpacienteparaflexionarsimultáneamentelasmetacarpo-falángicasylasinterfalángicasproximales detodoslosdedos,mientrasquesíescapazdehacerlounoauno. 8 Columna vertebral Columna cervical Capítulo 9 Lacolumnacervicalcomprendelassieteprimerasvértebras,yeslapartedelacolumnaquedaapoyo yestabilidadalacabeza,permitiendoqueéstasemuevaentodasdireccionesgraciasalapotente musculaturaqueenellaseinserta.Elloexplica,nosoloquelainspecciónylapalpaciónseanaquí pocosignificativas,sinofundamentalmentequesupatologíaseexpresecasidemaneraconstanteen formaderespuestamusculardedefensa,conlimitaciónálgicadelamovilidad,actitudesviciosasy rectificacióndelalordosisfisiológica. La formación del corazón del feto comienza en la cuarta semana, y en la novena semana se divide en cuatro cámaras y comienzan a formarse las válvulas, con lo que el sistema circulatorio entra en acción. – Es importante observar la actitud del paciente en reposo –> se pueden observar características o determinar como están las articulaciones: – Se pueden observar diferentes patologías específicas según la posición del paciente: – También podemos encontrar determinadas deformaciones articulares: en la inspección de las articulaciones pueden observar deformaciones articulares y una d elas más relevantes es la desviación cubital de los dedos –> producida por la Artritis reumatoide (AR) que produce una gran afectacion de las articulaciones. Exploración neurológica de la extremidad superior 87 88 •El diagnóstico de certeza lo da la electromiografía (EMG), pero hay muchas pruebas diagnósticas clínicas que permiten, solo con la exploración, precisar el diagnóstico: - Maniobra de Tinel: la percusión del nervio en la cara palmar de la muñeca reproduce las parestesias por la mano (Fig. La musculaturaintrínsecadelamano(lumbricaleseinteróseos) complicalaevaluacióndelosextensores,puestoquetiendenaser flexoresdelasmetacarpo-falángicas(comoveremosacontinuación),peroextensoresdelasinterfalángicasdelosdedos.Poreste motivo,testarlacapacidaddelpacienteparaextenderlasmetacarpo-falángicascontraresistenciaeslamejormaneradeevaluar losextensoresextrínsecos. Laarticulación de Lisfranc laformanlastresarticulacionestarso-metatarsianas(cuneo-metatarsianadelprimero, cuneo-metatarsianas del segundo y tercero, y cuboideo-metatarsianasdelcuartoyelquinto)ysirve paralaadaptaciónalsuelodelapoyometatarsal(Fig.1). Muy frecuentemente la anquilosis permanente es consecuencia de la destrucción de las superficies articulares. Palpe cuidadosamente las bolsas subaracnoidal y subdeltoidea. Nervio ciático poplíteo externo 24 Inerva los músculos del compartimiento anteroexterno de la pierna, es decir, el tibial anterior (Fig. GInervación sensitiva Los dermatomas correspondientes a estas raíces se sitúan en anillos concéntricos alrededor del esfínter anal. 23). 2ª forma: conelenfermoendecúbitosupinosecolocaelbrazoenabducciónde90ºyrotaciónexternacompleta,loquepuedeprovocardolor,yseempujaentonceslacabezadelhúmerohaciaabajo conloqueeldolordesapareceoatenúa(Fig.47). 52 53 54 55 Tobillo y pie 56 EXPLORACIÓN Lasmaniobrasfuncionaleseneltobilloyelpiesolosirvenparavalorarlaestabilidaddelaarticulación tibio-peroneo-astragalina,fácilmentelesionable,tantoporrupturasligamentosascomoporfracturas óseas: •Pruebas de inestabilidad lateral (externa e interna):sehacensujetandoconunamanolapierna yconlaotraelretropiéyhaciendounasupinaciónounapronaciónforzadas.Sihayunalesiónde losligamentosexternos(lamásfrecuente),veremosunbostezoarticularyunchasquidomuycaracterístico(Fig.56). Los músculos a explorar son el abductor del 5º dedo, el primer interóseo dorsal y el cubital anterior. 18 Exploración de la epitrocleitis Llamadatambién“cododelgolfista”,estambiénunaentesitis,pero aquídelamusculaturaflexoraypronadora(flexorcomúnsuperficial delosdedos,palmares,cubitalanterior,ypronadorredondo).Es muchomenosfrecuentequelaepicondilitis,ysecaracterizapor dolorenlacaramedialdelcodo,queseacentúaconlaflexiónpalmardelamuñeca. 38 39 Tobillo y pie 40 41 141 42 Estaarticulación,además,esasientofrecuentedeproblemasinflamatoriosmuyhabituales,comolafamosapodagra delaartritisgotosa (Fig.40). En las extremidades, proximal significa superior, es decir, cerca del tronco o de la raíz del miembro, y distal significa inferior, es decir, lo situado más lejos de la raíz del miembro. 40 MANIOBRAS DE TENSIÓN DE LAS RAÍCES CERVICALES Son parecidas a la maniobra de Lassègue de la extremidad inferior y, como ella, intentan reproducir o exacerbar la sintomatología radicular que explica el paciente, especialmente la distal al codo. 38 39 40 Hombro y brazo 35 EXPLORACIÓN Patología subacromial Laslesionesdelmanguitorotadorsonunadelaspatologíasdelhombromásfrecuentes,yvandesde labursitissubacromialhastalarupturacompletadelmanguito.Seconsideranunaformadeconflicto deespacio,yporestemotivomuchasdelasmaniobrasvanaprovocardolor,disminuyendoesteespacioocomprimiendolasestructurascontenidasenél. 66) y el extensor corto del pulgar (Fig. El primer interóseo dorsal se explora haciendo que el enfermo empuje con el segundo dedo hacia fuera, mientras el examinador opone resistencia en el borde radial de dicho dedo. Enfuncióndelainclinación,tambiénlasactitudesantiálgicaspuedenorientareldiagnóstico:una inclinaciónhaciaelmismolado(homolateral)esmásfrecuenteenlalumbociatalgiaderaízS1, mientrasqueunainclinaciónhaciaelladocontrario(contralateral)orientamáshaciaunaciatalgia deraízL5. 3). - Elligamentocruzadoposterior. 5 GVisión posterior Permiteobservarsihayunaasimetría de pliegues,tantolumbarescomoglúteos,unhechomás importanteyútilenlainfanciaparadescartarunadisplasiadecaderayenlaadolescenciasihay unaescoliosisdorsolumbar.Contodo,lavisiónposteriorsirveespecialmenteparaversihayuna Cadera y pelvis 91 báscula pélvica,queesunainclinaciónuoblicuidaddelapelvis quepuedeserproducidaporunadesigualdaddelasextremidades inferiores,unacontracturamuscularounaescoliosis(Fig.6). Para realizar esta maniobra, con el animal situado en decúbito lateral, colocamos en índice de la mano izquierda sobre la rótula derecha y el pulgar izquierdo por detrás del hueso sesamoideo del gastrocnemio lateral (fabela lateral), el índice de la mano derecha lo colocamos sobre la cresta tibial y el pulgar derecho debajo de la porción proximal del peroné. 15 Endecúbitopronopuedehacerseunavariantedeltest de Yeoman,hiperextendiendolacaderaenflexiónderodilla paraponerdemanifiestounatendinitisdelglúteomayor.Elsacroserádolorosoenlasfracturas,no infrecuentesaisladasoacompañandounafracturadepelvis,entumoresoeninfecciones,mientras queelcóccixesdolorosoenlasfracturasconflexiónanteriordelhuesoporcaídahaciaatrássentado, perotambiénsinesteantecedenteporsobreuso,osencillamenteporcausapsicógena(coccigodinia). 41 42 MANIOBRAS ESPECIALES Para la patología degenerativa de la cadera Ademásdelaprueba de Patrick-Bonnet (flexión-abducción-rotaciónexterna),llamadatambiénprueba del cuatro o síndrome de Jansen,yeltestdeTrendelemburg,yadescritas,algunasotras maniobrasnosseránútilesparaponerdemanifiestounapatología degenerativadelacadera: 43 102 Manual de exploración física del aparato locomotor G Test de Stinchfield 44 Muysencillodepracticar,simulalacargaquesoportalacaderadurantelamarcha.Conelenfermoendecúbitosupino,seleindica quelevantelapiernaaexplorarconlarodillaenextensiónycontra laresistenciadelexaminador.Apartedevalorarlafuerzamuscular delosflexores,comoyasedijo,sesospecharápatologíadegenerativadelacaderasiseproducedolor,especialmentesisedescarta deentradaunaafectacióntraumáticadelosflexores(avulsióno tendinitisdelpsoasodelrectoanterior)(Fig.44). 31).Cuandoestamismapruebasehaceendecúbitosupino,se denominasigno de Lindner (Fig.32). Los músculos inervados por estas raíces son todos multisegmentarios: •Psoas ilíaco (D12, L1, L2, L3). Hayquerecordarquelainflamacióndelosganglioslinfáticoslaterocervicalesesunacausafrecuentedetortícolis. 9 EXPLORACIÓN Eldatoexploratoriomásimportantedelacolumnacervicaleslavaloracióndesumovilidad.Lacolumnacervicalsemovilizaenflexión, extensión,inclinaciónyrotaciónderechaeizquierda,quesonlos movimientosalosquesedirigelacabeza,ycuyoconjuntosele llamacircunducción. Dermatoma L1 L2 Sensibilidad Pliegue inguinal Cara anterointerna del muslo Motilidad Iliopsoas Iliopsoas Reflejos —— —— L3 Zona cara anterior de la rodilla Cuádriceps Rotuliano L4 L5 S1 S2 S3-S4-S5 Cara interna pierna y tobillo Tibial anterior Rotuliano Cara anteroexterna de pierna Extensor propio del dedo gordo Tibial posterior y dorso pie Extensores dedos glúteo medio Gemelo interno Cara posterior pierna, planta pie Gemelos y sóleo, Aquíleo y borde externo Peroneos, Glúteo medio Cara posterior muslo y hueco poplíteo —— —— Región perianal —— —— Exploración neurológica de la extremidad inferior RAÍCES NERVIOSAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR Niveles D12 a L3 G Inervación motora A nivel motor no hay un músculo específico para cada raíz. •Ensuparteinterna,laapófisismenorosustentaculum tali,de granimportanciaporqueayudaasostenerelastrágalo. Supinación "Gire las palmas hacia arriba". EXAMEN DE LA COLUMNA VERTEBRAL Dentro de la exploración del aparato locomotor hay que hacer mención a la columna vertebral. Nosotroshemosseguidoelesquemaclásicodeinspección,palpaciónyexploración,aunquediferenciandounadeotracuandoconvieneysubdividiendolaexploraciónapartirdelasdistintasfunciones normalesdelamano,másquepartiendodelaslocalizacionesanatómicas. �kN��K�=���2A�J(���ϗY�>�F����x^��,�B7V�+��9 6Yq�V��b����%���p}�ՙBu,�,�w�s��WG��P����~;�V�k�+��c�Q,Tu��(n�Q���w^�����~{���+8�2��y��ܖ��A\�Y� ���U1DnN��?6��_�,\P��*p���Ekw���`��5�� 0 C�n En la exploración es muy importante saber diferenciar entre estos 2 tipos de dolor. •La raíz D2 se encarga de la sensibilidad de la mitad superior de la cara interna del brazo y de la axila, pudiéndose valorar en cualquier localización de este nivel (Fig. •Laextensión,queseevalúaendecúbitoprono,esdetan solo10º-15º,ysepierderápidamenteenlascoxartrosis (Fig.28). 62 63 64 42 Manual de exploración física del aparato locomotor Signos de inestabilidad multidireccional Lainestabilidadmultidireccionaltienelugarcuandolacabezahumeralpuedesubluxarseenmásdeunadirección.Locaracterísticode ellaeslainestabilidadinferiorcombinadaconotraencualquierdirección.Estalaxitudescápulo-humeralsecorresponde,enmuchos casosperonoentodos,conunalaxitudligamentosageneralpropia dedeterminadospacientesquepresentanhiperlaxitudenotraslocalizaciones,comoelcodo,elpulgarolosdedos.Algunasdelas pruebas,especialmentelasdelcajónanterioryposterior,pueden sertambiénpositivasenpacientesconinestabilidadmultidireccional anterioroposteriordelhombro. •Lacurva sacra,dediscretaconvexidadposterior. Lossignosmecánicosdelaexploraciónmeniscalmásfiablesy másimportantesson: Rodilla 117 G Test de McMurray Conelenfermoendecúbitosupino,larodilladobladayelpieenrotaciónexternacompleta,elexploradorestiralarodillayseprovoca unresalteenlainterlíneainternasielmeniscointernoestálesionado (Figs.49y50).Lapruebasirvetambiénparaelmeniscoexternosi lapiernasecolocaenrotacióninterna.Enestamaniobrahayque recordarque“el talón señala siempre el menisco lesionado”. Esimportanteconocerelritmodeestedolor,esdecir,siesmecánicoyaparececonlafunciónymejoraconelreposo,osiesinflamatorio,quenodesaparececonelreposoeinclusoempeoracon él.Eldolordegenerativodelaartrosisesclaramentemecánico, Fémur Ligamentos laterales Menisco externo olateral Cartílago articular Ligamentos cruzados Menisco interno omedial Tibia Peroné 1 106 Manual de exploración física del aparato locomotor aumentaaliniciodelamarcha,avecesmejoraunpocodespuésyempeoradenuevoconlabipedestaciónylamarchaprolongadas,mientrasqueeldolorinflamatoriodelasartritisesdereposoeincluso deunciertopredominionocturno. Aproximadamente un 50% de casos son bilaterales, lo que dificulta aún más el diagnóstico diferencial con la miofascitis y las tendinitis (codo, hombro). - Lasposiblesinestabilidadesrotatorias. 70 Lapruebasehaceprimeroenrotaciónneutradelpie,esdecir,con elpiemirandohaciadelante(CAN,cajón anterior neutro)(Fig.70), ydespuésconelpieenrotaciónexterna(CARE,cajón anterior rotatorio externo)(Fig.71) yenrotacióninterna(CARI,cajón anterior rotatorio interno)(Fig.72). WebAlgunas de las funciones del aparato locomotor son: Mantener el cuerpo erguido y en la posición que corresponde, esto ayuda a cuidar la salud de los órganos. 5 EXPLORACIÓN MOTORA Los trastornos radiculares motores no son demasiado frecuentes y se asocian comúnmente a los trastornos sensitivos. la obra recorre las diversas regiones del cuerpo con un recuerdo anatómico y funcional, que son bases fundamentales para la exploración clínica. 62). • Una rama del cordón lateral se une con una del cordón medial y forma el nervio mediano. Comoseverámásadelante,unarotaciónexternapasiva forzadapuedecrearenelenfermounaaprensiónasufrir unaluxaciónencasosdeinestabilidady,portanto,una limitaciónvoluntariadelamisma. G Genu valgo 4 Enelgenu valgo,porelcontrario,lasrodillassejuntanylaspiernas seseparanrelativamente,adoptandoeltípicoaspectoenXdelas extremidadesinferiores,esdecir,elejemecánicopasapor fuera de la línea media de la rodilla (Fig.4). Valoración de las alteraciones circulatorias LaPrueba de Allen permitevalorarlafuncióndelasarteriasradialycubitalenlavascularizacióndelamano. Por ejemplo, no quieren hacer educación física o quieren llamar la atención. 13). 9), y los radiales cuando el enfermo, con el puño cerrado, tira la muñeca hacia arriba contra la resistencia del examinador (Fig. Columna cervical 159 G Prueba de Adson Sirveparavalorarlapresenciadeunacostillacervicalydeun posible síndrome del desfiladero cérvico-torácico (thoracic outlet syndrom),puestoquesebasaenobservarcómodesapareceelpulsoradialcuandosehaceabducción,extensióny rotaciónexternadelbrazo(esdecir,poniendolosbrazosen cruz),mientrassedicealenfermoquegirelacabezahaciael brazoqueseprueba.Enestemomento,lapresióndelosescalenospuedecomprimirlasubclaviayhacerdesaparecerel pulsoradial.Lapruebahayquehacerlasiempredemanera comparativa(Fig.23). Maniobras meniscales: la más conocida es la de McMurray, que consiste en llevar a cabo un movimiento de flexoextensión mientras realizamos rotación interna/externa pudiendo provocar dolor o chasquido para la valoración del menisco externo/interno (respectivamente). 47 •Aniveldelantebrazo,lassecuelasdelasfracturasdecúbitoyradio, conalteraciónrotatoriaypérdidadelacurvapronadoradelradio. SiguiendolametodologíadeCodman,serecomiendavalorar lamovilidadpasivadelhombroconelenfermoensedestación yelexploradorsituadodetrásdeélconunamanoenelhombro,demaneraqueeldedopulgarfijelaescápulayelresto delosdedoslaclavículayelacromion,yconlaotrasujetando elbrazoparaefectuarlaexploración(Fig.26). G Test de Reagan para la estabilidad luno-piramidal Esútilparavalorarlaintegridaddelligamentoluno-piramidal. • La parálisis media o parálisis de Remak. De proximal a distal, siguiendo la dirección del pelo, es más fácil realizar la exploración. El mediano se encarga de inervar al pronador redondo, el palmar mayor, el flexor común superficial de los dedos, el flexor profundo del índice, el flexor largo del pulgar y el abductor corto y el oponente del pulgar (músculos de la eminencia tenar). Lacolumnavertebralnosueleserasientodedoloresreferidosdeorigenvisceral,aunquealgunos sonmuysignificativos,comoeldolorirradiadoalaespaldaenelinfartodemiocardioolalumbalgia aguda,queseconfundeconuncóliconefrítico. -Chequeos específicos de determinadas estructuras mediante maniobras predefinidas. •La raíz C8 inerva los músculos cubital anterior, flexores de los dedos y algunos intrínsecos de la mano, como el abductor corto, el oponente y el flexor corto del pulgar. 58), pero hay también que investigar: Exploración neurológica de la extremidad superior 59 60 199 61 •Si la parálisis es alta, habrá una atrofia y una parálisis del tríceps y, por tanto, no habrá extensión del codo contra resistencia (Fig. Elexaminadorcogelamuñecadelenfermoestabilizándolaa niveldelsemilunarconunamano,yconlaotrapinzaelpiramidalyejerceunafuerzadecizallamientoalaarticulaciónlunopiramidal(Fig.97). Páginas: 5 (1065 palabras) Publicado: 26 de enero de 2013. El animal se coloca en decúbito lateral para explorar la extremidad que queda por encima. 0000030816 00000 n Dicharupturaseexplorafácilmenteconlamanoapoyada sobreelbordecubitalycomprobandolapérdidadelaextensiónactivadelpulgar. Una hiporreflexia o arreflexia aquílea unilateral sugiere una afectación radicular S1, generalmente debido a una hernia discal L5-S1 (lesión de motoneurona inferior), mientras que una hiperreflexia aquílea, como se verá, sugiere una lesión de motoneurona superior (Fig. Lapatologíanotraumáticamásfrecuentedelcodoeslaepicondilitis,aunquelainspecciónylapalpación sonimportantesporqueesasientofrecuentedeprocesosinflamatorios,tantoarticularescomoextraarticulares,amenudoenrelaciónconenfermedadesreumáticas.Contodo,enlosúltimosañoshaadquirido progresivaimportanciaeltemadelaestabilidaddelcodo,enrelaciónconlaprácticadeciertosdeportesde lanzamiento,asícomolaartrosisylaartritisreumatoidecomosubsidiariasdeunaprótesistotaldecodo. se calcula que más del 80% de la patología musculoesquelética se puede diagnosticar solamente con una buena anamnesis y una correcta exploración clínica y la petición de pruebas complementarias es, en muchos casos, consecuencia de una medicina defensiva o de un desmedido consumismo del asegurado. En un segundo tiempo se hace flexión máxima del codo y rotación externa máxima del hombro, acercando la mano a la oreja del enfermo (Fig. La aducción se prueba colocando un papel entre los dedos y haciendo que el enfermo lo sujete con fuerza, comparándolo con el lado sano (Fig. • En casos graves puede verse trombosis de la arteria subclavia e incluso embolia periférica. 77 •Deberá explorarse también el flexor largo del pulgar, manteniendo la flexión de la interfalángica contra resistencia (Fig. Examen de la columna … Columna cervical 155 Encondicionesnormalesestánbienalineadasynosondolorosas,porloquesumalaalineaciónoeldoloralapalpación noshadehacerpensarenlaposibilidaddeunafracturaouna luxación. Se realiza con la rodilla en flexión de 30º, sujetando la zona distal del fémur con una mano y la parte proximal de la tibia con otra, intentando desplazar la tibia anteriormente respecto al fémur. 149 Lordosis cervical Cifosis dorsal •Lalordosis lumbar,deconvexidadanterioryconelvérticeanivel deL3-L4. (Fig. Rodilla 109 OtrastumefaccioneslocalizadaspuedencorresponderalainflamacióndelagrasadeHoffa(Hoffitis),muycaracterísticode lamujer,alassecuelasdeunaenfermedad de Osgood-Schlatter siestáencimadelatuberosidadtibialanterior(Fig.11),ouna bursitisanserina,sicorrespondeaunainflamacióndelainsercióndistaldelosisquiotibialesinternos(tendonesdelapata de ganso)enlacaraanterointernadelatibia(Fig.12). La mano izquierda muestra la anchura de la articulación y la derecha palpa el músculo ancóneo (*). Finalmente,hayquetenerpresentequeundolordeorigenlumbarpuedeamenudovenirreferidoa lacadera,tantoaniveldeltrocántermayorcomo,muyespecialmente,alacaraposterior,yserconfundidoconundolordeorigencoxo-femoral.Laanamnesisylaexploracióndetalladadetodasestas estructurasayudaránaorientareldiagnóstico. Prólogo En los últimos años la práctica médica, especialmente la exploración física del paciente, ha sufrido importantes cambios debidos al auge de la medicina basada en la evidencia y el diagnóstico por la imagen. La etiología no se conoce, pero se piensa que sería de causa inmunitaria. La investigación clínica y biomecánica va introduciendo constantemente nuevos test para valorar lesiones articulares y periarticulares, la artroscopia está descubriendo procesos hasta ahora desconocidos, y algunas pruebas han caído en desuso y han sido sustituidas por otras más sensibles o más adecuadas al proceso que se quiere investigar. En esta exploración debemos de incluir los siguientes puntos: -Inspección de todas las estructuras que no pudieron ser exploradas con el animal en la estación -Palpación minuciosa, de la extremidad. Las radiculalgias son el síntoma más frecuente, y se manifiestan como un dolor espontáneo, intenso y a veces de predominio nocturno, que sigue un dermatoma o territorio determinado, y se incrementa con los esfuerzos, la tos, el estornudo y las maniobras de Valsalva. 2.MÉTODOS COMPLEMENTARIOS DE EXPLORACIÓN Una exploración de aparato locomotor no debe de concluir con la simple utilización de métodos generales de exploración. Si las extremidades afectadas son las posteriores la cabeza se dirige hacia abajo cuando el animal va a apoyar la extremidad afectada. G Impingement test 44 Conelpacientesentado,seponeelbrazoa90ºdeabducciónyrotaciónexternacompleta,loqueprovocatambiénunsíndromedeimpacto doloroso(Fig.45). En la muñeca estos términos cambian a flexión dorsal y flexión palmar o volar, y en el tobillo a flexión dorsal y flexión plantar. Badalona. H�|�Os�6���{$g*� ���dr���S����%�aEB GInervación sensitiva Los dermatomas sensitivos de las raíces dorsales son en hemicinturón anterior, y las referencias son: la línea mamilar corresponde al nivel D4 (Fig. G Test de Neer Esteautornorteamericanopropusoelconceptodelesionesporimpactoopinzamiento(impingement) parasignificarelconflictodeespacioentreelacromionylasestructurasblandas(bolsasubacromial ymanguitorotador)situadasdebajodeél.Neerdistinguíaentreunimpingement primario,producido porunestrechamientodelcontinente(formacongénitamentecerradadelacromion,osteófitoanterolateral,fracturasdeltroquíter,etc. 37 66 Manual de exploración física del aparato locomotor Serealizaráunamovilizaciónactivaenbuscadeunaruptura espontáneadealgúntendónextensor,noinfrecuenteenla artritisreumatoide(afectandoespecialmentelosextensores delosdedoscuartoyquinto)yendeterminadasprofesiones uoficios,comolarupturadelextensorlargodelpulgardelos tamborileros.Contodo,laprincipalcausaderupturaespontáneadelextensorlargodelpulgaraniveldeltubérculode Listersonlassecuelasdeunafracturadelaextremidaddistal delradio,especialmentelasfracturasmetafisariasdeColles. PALPACIÓN Laexploraciónarticularsehacepalpandoelespacioentreelolécranonyelepicóndilolateral,yentreelolécranonylacabezadel radio,lugaresdondesedeterminarásiexisteocupaciónarticularo engrosamientosinovial. •Laentrada del nervio interóseo posterior del nervio radial a niveldelsupinadorcorto,atravésdeunabandaligamentosaconocidacomoarcadadeFröhse,palpableacuatrotravesesde dedodelepicóndiloconelantebrazorelajadoyenpronación.El atrapamientodeestenervio,llamado“síndromedeltúnelradial” osíndromedelaarcadadeFröhse,eslaneuropatíaperiférica másimportantedelnervioradialydesusramas,ydebedistinguirsedeunaepicondilitiscomúnporeltipodedoloryformade exacerbación,puestoqueesunnervioexclusivamentemotor, quenoseacompañadeparestesias. La principal función de este aparato es mantener el cuerpo en distintas posiciones, así mismo permite el desplazamiento normal Las perturbaciones … Clonus Es otro signo de afectación de la motoneurona superior que se explora conjuntamente con el signo de Babinski: el examinador coge el pie del enfermo y hace unos movimientos rápidos y seguidos de flexión dorsal forzada (Fig. Muchas consultas al traumatólogo o al reumatólogo se hacen sobre síntomas que son primariamente neurológicos y que aquellos han de saber reconocer, pero, más frecuentemente, son los signos neurológicos los que complican las enfermedades osteoarticulares, como la estenosis del canal lumbar, las lesiones por atrapamiento nervioso o las tan frecuentes radiculopatías cervicales o lumbares. Por esto, se evalúan simplemente haciendo un tacto rectal y observando si se contrae el esfínter externo. EXPLORACIN DEL APARATO LOCOMOTORPROPEDEUTICA CLINICA VETERINARIAISIDRO DEL CARMEN RODRIGUEZ HERNANDEZ 3 BCONSIDERACIONES GENERALESLa principal funcin de este aparato es mantener el cuerpo en distintas posiciones, as mismo permite el desplazamiento normalLas … • La parálisis inferior o parálisis de Déjerine-Klumpke. se está perdiendo uno de los métodos más valiosos para la formación de nuevos médicos, la oportunidad de participar en la exploración clínica en presencia de un compañero experto, y la posibilidad de valorar y comentar con él los distintos signos clínicos que se obtienen en la exploración. 7 •La raíz C5 inerva el deltoides, que se explora con el enfermo sentado e invitándolo a abducir los brazos con el codo flexionado, mientras el examinador opone resistencia. Lordosis lumbar Curva sacra 3 G Escoliosis estructural Laescoliosisestructuralenrealidadesunadeformidadtridimensional,condesviaciónmásimportanteenelplanofrontal,perotambiénenelplanoanteroposterior(engeneral,dorsoplano)yenel planohorizontal,esdecir,rotacióndeloscuerposvertebrales. •Las ramas anteriores del tronco primario inferior (C8 y D1) forman el tronco secundario anterointerno o fascículo medial. 12). Hacer las pruebas de valoración muscular Laspruebasdevaloraciónmusculardelacaderasonmásdifíciles dedeterminar,puestoqueencadaunodelosmovimientosparticipanvariosmúsculos.Así: •Laflexión delacaderaestáacargofundamentalmentedelpsoas ilíacoydelrectoanterior,peroenellaparticipantambiénelsartorio, elpectíneo,losaductoresyelrectointerno.Paravalorarla,sepuedenutilizarvariosmétodos:siloquesequieretestareselpsoas, seharáconelenfermosentadoenelbordedelacamillaylapierna colgando,mientrasquesisequierevalorarlafuerzaflexoraensu conjunto,seharáconlarodillaenextensiónyelpacienteendecúbitosupino(test de Stinchfield). 21 22 23 24 Columna dorso-lumbar 167 Lainclinaciónlateraltambiénincluyealacolumnalumbar,yesdeunos20º-30ºacadalado.Enla ciatalgiaporafectacióndelaraízanivelforaminal,elpacientemejorarásussíntomasalinclinarel troncohaciaelladoafectoyempeoraráalinclinarlohaciaelladocontrario. Anatomía de los Animales Domésticos: Tomo I, Aparato Locomotor (2º edición), Anatomía de Los AnimaleAnatomía de los animales domésticos, Aparato locomotor Domésticos, Aparato Locomotor - König, Liebich. Lasqueprovocanunainestabilidad ligera,cuandolassuperficiesarticularesseseparanmenos de5mmenunaradiologíaforzada. Para la formación médica, la semiología clínica es el arte por excelencia de la reflexión, es el punto de partida para educar los sentidos para la percepción de datos clínicos, es un ejercicio que desarrolla la capacidad para la asimilación de ideas, para valorar la mayor o menor intensidad de los síntomas, su jerarquía, su componente subjetivo u objetivo y formar un juicio diagnóstico. 9/15/12 LOCOMOCIÓN ANIMAL El aparato locomotor estáformado por el sistema osteoarticular (huesos, articulaciones y ligamentos) y el sistemamuscular (músculos y tendones que unen loshuesos). Comprobaremos la distancia entre el acromion y la tuberosidad medial del húmero en ambas extremidades, colocando el dedo, índice sobre el acromion y el pulgar sobre la tuberosidad medial del húmero (Figura 1). Estaesunapruebamuyútilparaestudiarlaintegridaddeambos meniscos,especialmentesiserepitevariasveceshastaprovocarel crujido. 3 Lainspecciónhadepermitirdetectarespecialmentesihayalgunainflamación generalizada,propiadeprocesosreumáticoscomolaartritisreumatoideolaartritispsoriásica,quese Codo y antebrazo 49 acompañadeunastípicaslesionescutáneas(Fig.4),ounainflamación localizada,lamásfrecuentedelascualeseselhigromao labursitisolecraniana(Fig.5).Lareferenciamusculareseltríceps braquial,elprincipalextensordelcodo,aunquetambiénlosmencionadosmúsculosepicondíleosyepitrocleares. CONCEPTOS BÁSICOS Y TERMINOLOGÍA Este Manual está dividido en capítulos, cada uno de los cuales se dedica a un segmento anatómico del aparato locomotor que incluye, cuando menos, una articulación mayor o una parte de la columna. Lapiel yeltejido celular subcutáneo puedendescubrirzonasde hiperalgesiaytrastornosvegetativosque,aunqueinespecíficos, puedenorientarhaciadeterminadapatología,comoelsíndrome delacharneladorsolumbarolumbalgia de Maigne. 22). 3�������-HI�wt ��oX���������>��; 92 128 Manual de exploración física del aparato locomotor GTest de Lachman posterior o Lachman invertido Queconsisteenhaceruncajónposteriora10º-15ºdeflexión,eindicaunainestabilidadposterolateral,concajónposterior,rotación externaybostezoarticularlateral(Fig.93).Estapruebapuedehacersetambiénconelenfermoendecúbitoprono(Fig.94). Las alteraciones de la alineación pueden ser congénitas, del desarrollo o adquiridas, y, a menudo, la distinción entre una variante de la normalidad y la anormalidad es un poco arbitraria. 89). •Underramearticulartardío,quetardaentre12y24horasenaparecer,indicamásbienderrame sinovial. Si se trata de un proceso agudo o crónico. Estará afectada, por tanto, la flexión de las metacarpo-falángicas (músculos lumbricales) y de las interfalángicas (flexores superficial y profundo) (Fig. Encondicionesnormales,elángulodeanteversióndelcuellofemoralvadisminuyendodesdeelrecién nacido(aproximadamente30º)hastalaedadadulta(entre8ºy15º),esdecir,amedidaquecrecemosen longitud,seproducetambiénunaprogresivaderrotacióndelasextremidadesinferioresenelplanohorizontal.Siesteprocesonosehacedeltodocorrectamente,puedenaparecer actitudesenmalrotación,queseponenmásdemanifiestoenbipedestación yenlamarcha.Unejemploeslatípicaactitudderótulas bizcas (Fig.23),tanto haciadentroencasodeanteversiónexcesivadelcuellofemoral,comohacia fuera,siloquehayesunaretroversióndelcuellofemoral. Exploración física de los dedos Losdedosformanunacadenatriarticularque,cerrándosesobrela palma,permitenlafunciónprensoradelamano.Lastresarticulacionesdelosdedossolotienen,paraesefin,unsentidodemovimiento,laflexión,siendolaextensión,enrealidad,unmovimiento de“no-flexión”. IV V S1 S2 S3 S4 S5 coc.1 1 Por esto también, las raíces salen casi horizontales en la región cervical, oblicuas a 45º en la región dorsal y prácticamente verticales en las regiones lumbar y sacra. endstream endobj 173 0 obj<>/Outlines 15 0 R/Metadata 55 0 R/PieceInfo<>>>/Pages 54 0 R/PageLayout/OneColumn/OCProperties<>/StructTreeRoot 57 0 R/Type/Catalog/LastModified(D:20090615132139)/PageLabels 52 0 R>> endobj 174 0 obj<>/PageElement<>>>/Name(HeaderFooter)/Type/OCG>> endobj 175 0 obj<>/Font<>/ProcSet[/PDF/Text]/ExtGState<>>>/Type/Page>> endobj 176 0 obj[177 0 R 178 0 R] endobj 177 0 obj<>/A 200 0 R/H/I/StructParent 1/Border[0 0 0]/Type/Annot>> endobj 178 0 obj<>/A 199 0 R/H/I/StructParent 2/Border[0 0 0]/Type/Annot>> endobj 179 0 obj<> endobj 180 0 obj<> endobj 181 0 obj<> endobj 182 0 obj<> endobj 183 0 obj[/ICCBased 198 0 R] endobj 184 0 obj<> endobj 185 0 obj<> endobj 186 0 obj<> endobj 187 0 obj<> endobj 188 0 obj<> endobj 189 0 obj<>stream De este modo se comprime el troquíer contra el ligamento coracoacromial. Articulaciones de la comuna vertebral: La columna tiene diferentes grados de movimiento, la parte cervical tiene muy movimientos, la dorsal es prácticamente inmovil y se recuperar un poco de movimiento en la parte lumbar. %PDF-1.5 %���� Nervio cubital 68 69 70 Está formado por fibras de las raíces C8 y D1, que proceden del fascículo medial del tronco primario inferior del plexo braquial. Engeneral,dichoscuerposvertebralesgiranhacialaconvexidad delacurva,mientrasquelasapófisisespinosaslohacenhaciael ladocontrarioaella,loqueproduceunadeformidad,ocuando menosunaasimetría,bienseadelacajatorácicaoenformade prominenciadealgunadelasescápulas.Estadeformidadesirreductible,omuypoco,enlaescoliosis,mientrasqueesreductiblea lanormoalineaciónoconeldecúbitoenlaactitudescoliótica. 30 31 32 Enlosniñosesmuyútilmedirlasrotacionesdelacadera manteniendoéstasylasrodillasenextensión,cogiendolos dospiesygirándoloshaciadentroyhaciafuera(Fig.34).Recordemosqueunaumentodelarotacióninternadelascaderasaexpensasdeunadisminucióndelarotaciónexterna esunsignoindicativodeunaanteversiónexcesivadelcuello femoral,problemasasociadosconlamalrotacióndelasextremidadesinferiores(Fig.35). 64), el cubital posterior (Fig. Address: Copyright © 2023 VSIP.INFO. 57 58 59 Rodilla 119 G Test de Payr Sehaceenflexiónmáximadecaderayderodilla.Conlosdedosen lasinterlíneasylaotramanocogiendoelpie,elexploradorefectúa unarotaciónexternayvaroparaexplorarelcuernoposteriordelmeniscointerno,yunarotacióninternayvalgoparaexplorarelmenisco externo(Figs.60y61). •El grado 4 se otorga a aquel músculo capaz de mover la articulación que tiene asignada contra la fuerza de la gravedad y contra una resistencia adicional que pueda aplicarse, aunque todavía no puede considerarse como normal. Nervio circunflejo o axilar (C5-C6) 56 Inerva el deltoides, con lo que su parálisis, además de la atrofia evidente de este músculo, comportará la pérdida de la abducción activa del brazo. Cadera y pelvis 93 Enlacaderapuedehabertambiénunquistesinovialounabursitisilio-pectínea,palpablesamenudo porfueradelaarteriafemoral.Hayquedistinguirlasdelaherniainguinal,queengeneralsesitúapor dentrodedichaarteria,delasadenopatíasinguinalesydelosabcesosdelpsoas,losmásfrecuentes deorigentuberculosovertebral(Mal de Pott). Los síntomas vasculares pueden ser venosos o arteriales. Ecografía. La abducción describe los movimientos que alejan la extremidad de la línea media, mientras que la aducción describe los movimientos que acercan la extremidad hacia la línea media. 16 17 30 Manual de exploración física del aparato locomotor • La aducción puedemedirsededosmanerasdiferentes (Fig.18):pordelantedelcuerpo,quellegahastalos60º, opordetrásdelcuerpo,queenestecasoesmenor(45º) ysecorresponde,enparte,conlarotacióninterna.La aducciónactivapuedeserdolorosaenlapatologíadegenerativaacromioclavicular. Paravalorarlaflexión sepidealenfermoqueseinclinehaciadelante hastatocar,conlapuntadelosdedos,lapuntadelospies,sindoblar lasrodillas.Puedeinclusomedirseladistancia dedos-suelo sino llegayestudiarsiellocorrespondeaunalimitacióndelamovilidad vertebraloaunabrevedadexcesivadelosisquiotibiales(Fig.13). GInervación sensitiva A nivel sensitivo, corresponden al tercio superior del muslo (L1), tercio medio (L2) y tercio inferior (L3), en oblicuo de arriba abajo. •La raíz C5 se encarga de la cara lateral del brazo, y puede evaluarse, en la práctica, mirando si hay alteración sensitiva en la zona media del deltoides (Fig. 22 Palpación de la articulación subastragalina Laarticulación subastragalina eslaresponsabledelainversióny eversióndelaparteposteriordelpie.Sevalorasujetandolapierna conunamanoyeltalónconlaotra.Lainversiónnormalesdeunos 20º-25ºylaeversióndeunos15º-20º (Figs.23y24). En condiciones normales, la estimulación del borde externo de la planta del pie con un objeto metálico (mango del martillo de reflejos, etc.) Exploración física del abdomen La exploración física del abdomen se realiza mediante maniobras de: inspección, palpación externa e interna, percusión y auscultación. – Raynaud: fenómeno de vasodilatación con la relación con los cambios de temperatura. G “Sulcus Test” 65 Conelenfermosentado,elbrazocolgandoa20ºdeabducciónyflexióndelcodoa90º,elexploradorconunamanohacecontratracción enelhombrocontralateralyconlaotraseempujahaciaabajoel brazoafectoenrotaciónneutra,apareciendounsurcoenlapielque significaqueexisteunainestabilidadinferior(cajóninferior)(Fig.65). Lasupinación delantebrazoesloquehacefundamentalmenteelbícepsyelsupinadorcorto,aunque tambiénparticipaenellaelsupinadorlargo(Fig.76).Lapronacion correacargodelosmúsculos pronadorredondoypronadorcuadrado(Fig.77). Insuficiencia renal: No es necesario un ajuste de la dosis en los pacientes con insuficiencia renal leve (aclaramiento de creatinina de 50 a 80 ml/min) o insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina de 30 a 49 ml/min). 42 192 43 Manual de exploración física del aparato locomotor 44 En un primer tiempo se hace abducción de 110º, supinación del antebrazo y flexión dorsal de la muñeca y los dedos (Fig. •La raíz L3 se encarga de la sensibilidad de la cara anterior de la rodilla (Fig. Lainflamaciónperiarticular,encambio,cursasinderramearticularyesunapérdidadelosrelievesnormalesdelarodilla(rodilla globulosa) de origen post-traumático, post-quirúrgico, degenerativo,reumáticoosimplementeporobesidad. 0000002600 00000 n 29 Lostest de estabilidad rotuliana valoranlatendenciaalasubluxaciónexternaoluxacióndelarótula,máspropiodela patella alta asociadaaungenu valgo odeunadisplasiarotuliana(rótula Wiberg III).Sevaloraempujandoconambospulgareslarótula haciafuerayhaciendoqueelenfermodoblelarodilla,loque puedegenerardolorosensacióndeluxacióninminentedelarótula:eseltest de la aprensión de Smillie (Figs.32y33). Aparato Genitourinario – Semiología y exploración clínica, Semiología del Sistema nervioso – Signos y Síntomas. 67). 5). Girando la cabeza originamos movimientos de rotación. Observar si hay alguna contractura o deformidad fija de la extremidad inferior Enlacoxartrosisavanzadaescaracterísticalaactitud en rotación externa fija detodalaextremidad,muyfrecuenteyque nosiempresecorrigedespuésdelaintervenciónquirúrgica deartroplastiadecadera.Hayquedescartartambiénsistemáticamenteunaactitud en flexión fija (caderaflexa)porcontractura o retracción del psoas ilíaco, habitual en la parálisis cerebralyenlasconsecuenciasdeuntraumatismocráneoencefálicograve,entreotrosprocesos. 16) o, en decúbito prono y flexión de la rodilla, a la extensión de la cadera (Fig. Poresto,enestoscasos,laradiculalgiaaumentaconlatos,el estornudooladefecación,quesonotrasformasdeaumentarla presiónabdominal. Una enfermedad sistémcia uede afectar a órganos con tejido conectivo o articulaciones. Hay que volver a darle importancia a poner la mano sobre el enfermo y, buscando los puntos dolorosos y aplicando las maniobras específicas que se muestran en este Manual, llegar a una buena orientación diagnóstica que minimize la necesidad y la dependencia de las exploraciones complementarias. Palpación De craneal a caudal palpamos superficialmente, con los dedos índice y pulgar, las distintas apófisis de las vértebras cervicales, torácicas, lumbares y parte del sacro, comprobando la alineación de las mismas. 41 Hay varias maniobras: •Una de ellas valora las raíces C5, C6 y C7, y sirve para detectar una afectación del nervio mediano. 61). 11 12 13 14 Columna cervical 157 Avecessevaloralainclinaciónlateralmidiendoladistanciaentreel tragodelaorejayelvérticedelhombro,yhayquerecordarquela inclinaciónnoesexactamenteunmovimientopuro,sinocombinado deflexo-extensiónyrotaciones,quesehaceporigualalolargode todalacolumnacervical. G Posteromedial Pivot Shift Test de Owens Descritoen1994,seefectúaconelenfermobienrelajadoendecúbitosupino.Elexploradorflexionapasivamentelarodillamásde 45º,mientrasaplicaunafuerzaenvaro,compresiónyrotacióninternadelatibia,loque,deexistirunainestabilidadposterointerna, provocaunasubluxaciónposteriordelplatillotibialinterno.Sientoncesseextiendelarodilla,aunos20º-30ºdeflexión,latibiase reduce(Figs.99y100). Proporcionar fuerza y resistencia al cuerpo. Muñeca y mano 77 G Lesión del extensor largo del pulgar Suponelapérdidadeextensióndelainterfalángicadelpulgar (“pulgar en martillo”) que,enocasiones,sedebealarupturadel tendónaniveldeltubérculodeLister,enlacaradorsaldelamuñeca,despuésdefracturasdeextremidaddistaldelradiooen ciertasprofesionesoactividadesrepetitivas,comoenlostamborileros(Fig.76). Por lo anto el signo de Bragard es cuando además de hacer la maniobra de Lasègue flexionamos también el pie. 58 40 Manual de exploración física del aparato locomotor G Prueba de Ludington Elpacientecolocaambasmanossobrelacabezaconlosdedosentrecruzadosylaspalmashacia abajo.Enestaposiciónseinvitaalenfermoacontraeryrelajarlosbíceps.Sihayunarupturadel tendóndelaporciónlargadelbíceps,lacontracciónesdébil,ysihayunatendinitisestacontracción serádolorosa. Exploración Neurológica Periférica 11 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA PERIFÉRICA...................................................................177 12 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR............................. 181 13 EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR.............................. 207 Exploración sensitiva..................................................................................................................... 181 Exploración motora........................................................................................................................ 183 Exploración de los reflejos.............................................................................................................. 185 raices nerviosas de la extremidad superior..................................................................................... 187 Maniobras de tensión de las raíces cervicales.................................................................................. 191 semiología del plexo blaquial ......................................................................................................... 193 lesiones de los nervios periféricos de la extremidad superior............................................................. 197 Exploración sensitiva...................................................................................................................... Exploración motora........................................................................................................................ Exploración de los reflejos.............................................................................................................. raíces nerviosas de la extremidad inferior....................................................................................... lesiones de los nervios periféricos de la extremidad inferior............................................................. reflejos patológicos más importantes............................................................................................. 207 208 209 211 213 215 Exploración Física del Aparato Locomotor Generalidades Generalidades Capítulo En Medicina siempre es difícil establecer un diagnóstico, especialmente si no se sigue una secuencia lógica y sistemática, que clásicamente se inicia con una buena anamnesis, continúa con una buena exploración y se completa con las pruebas complementarias del diagnóstico más adecuadas. 8 9 92 Manual de exploración física del aparato locomotor Enlamarcha oscilante oanadeante porafectaciónbilateraldelosabductoresyenlamarcha en Trendelemburg pordebilidadunilateraldelglúteomedio,encambio,durantelafasedeapoyomonopodal elcuerpoylapelvisseinclinanhaciaelladosano.Sielpacienteutilizaunamuleta,selasuelecolocar enelladosanoparaintentardesgravaralmáximalacaderaafecta;dehecho,pareceserqueeluso deunamuletaescapazdedisminuirlacargasobrelacaderahastaun40%.
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